L'os en première ligne !

Que nous dit l’os des signaux venus de l’intestin, de l’environnement… et des pratiques de soins ?

Le 16 janvier 2026, la journée scientifique du GRIO (Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses) met en regard la recherche et la clinique, en ouvrant la matinée sur les bourses et les temps forts de la communauté.
Au programme, un parcours qui relie hormones digestives, diabète/obésité, pollution et microbiote pour mieux comprendre les ressorts du remodelage osseux.
Puis, place aux décisions du quotidien : publications de l’année, pièges de l’ostéodensitométrie, séquences thérapeutiques (jusqu’au très grand âge) et focus sur les maladies rares, de l’hypoparathyroïdie à l’ostéogenèse imparfaite.

Focus « maladies rares » : quand l’hormone manque, quand le collagène flanche

Cette session a raconté deux histoires de fragilité osseuse… très différentes. D’un côté, l’hypoparathyroïdie chronique, où l’os devient « adynamique » parce qu’une hormone clé (la PTH) n’est plus là pour régler le curseur du remodelage. De l’autre, l’ostéogenèse imparfaite, où c’est la matrice elle-même (le collagène de type I)  qui fait défaut, avec des phénotypes allant du discret au sévère.

En filigrane : un même défi pour le clinicien, ne pas se laisser rassurer par une densitométrie parfois trompeuse, et viser au-delà des chiffres… vers la qualité de vie et les "critères durs".

Hypoparathyroïdie chronique : une maladie rare… souvent iatrogène

Anne-Lise LECOQ (endocrinologie, Kremlin-Bicêtre) commence par revenir à l’essentiel : la PTH n’est pas “juste une hormone du calcium”. C’est un chef d’orchestre de l’homéostasie phosphocalcique, avec deux scènes principales : le rein et l’os.

• Au rein, la PTH favorise la réabsorption tubulaire du calcium, augmente l’excrétion du phosphate, et stimule la 1-alpha-hydroxylase qui permet de produire le calcitriol (vitamine D active) – condition nécessaire à une absorption digestive efficace du calcium et du phosphate.
• À l’os, elle module la résorption et, plus largement, le turnover osseux.

Quand la PTH manque durablement (désormais > 12 mois pour parler de forme chronique), le tableau biologique attendu s’impose : hypocalcémie, hyperphosphatémie, et PTH effondrée ou inadaptée. Sur le plan épidémiologique, la maladie reste rare mais pas exceptionnelle (prévalence annoncée autour de 23 à 37/100 000) et majoritairement post-chirurgicale : au premier rang, la thyroïdectomie totale (environ 75 % des causes). Le reste relève de formes idiopathiques, génétiques ou auto-immunes, avec un net tropisme féminin.

Le fardeau invisible : "ce n’est pas qu’une hypocalcémie"
Le rappel frappe : les symptômes "classiques" (crampes, paresthésies, tétanie) ne sont que la partie émergée. Les patientes décrivent souvent :

• fatigue (symptôme le plus constant)
• douleurs diffuses
• troubles cognitifs type brain fog (attention, concentration)
• retentissement émotionnel avec manifestations anxio-dépressives fréquentes (dans la cohorte citée, plus d’un patient sur deux).

Traitement conventionnel : une équation imparfaite
La première ligne était d'apporter à l’organisme ce qui ne sait plus fabriquer.

• Dérivés actifs de la vitamine D (calcitriol/alphacalcidol) pour compenser l’absence d’activation rénale
• Supplémentation calcique (souvent carbonate de calcium)
• Vitamine D native quasi systématique, même si la PTH est indétectable

Mais l’équilibre est précaire, car l’objectif n’est pas la normalité : on vise une calcémie à la limite basse (en pratique, une zone autour de ~2 mmol/L, avec une fourchette de sécurité), afin d’éviter le piège majeur : l’hypercalciurie.
Et c’est là que la prise en charge se complique :

• prises multiples par jour → observance difficile
• absorption fluctuante (bariatrique, pathologies digestives…)
• parfois des besoins élevés (au-delà de seuils “maximaux usuels” : >2,5 g/j de calcium oral et/ou >1,5 µg/j de calcitriol ou >3 µg/j d’alpha-calcidol)
• au prix d’un risque rénal réel : lithiase, néphrocalcinose, altération progressive de la fonction rénale
• hyperphosphatémie / produit phosphocalcique, souvent marqueurs de “mauvais contrôle”

Le tournant : remplacer l’hormone plutôt que contourner son absence
L’arrivée du palopegteriparatide (technologie dite TransCon PTH, PTH 1-34 modifiée) marque un cap : AMM européenne et française dans l’hypoparathyroïdie chronique, avec accès en France via un dispositif d’accès précoce. Dans les données de phase 3 à 52 semaines présentées :

• objectif de contrôle atteint sous traitement actif avec une large possibilité de stopper les dérivés actifs de vitamine D (≈ 90 % des patients)
• besoins en calcium souvent réduits (≤ 500 mg/j)
• et surtout, amélioration du point noir historique : la calciurie

Et l’os dans tout ça ?
Le fil endocrino-osseux est passionnant : l’hypoparathyroïdie chronique fabrique un os à bas turnover. Quand on réintroduit un analogue de PTH, les marqueurs de remodelage montent (formation et résorption), puis se stabilisent. Côté DEXA, la densité, souvent plutôt "haute" au départ, peut diminuer modestement tout en restant dans des valeurs normales (rappel : une baisse n’est pas forcément un échec, mais peut traduire un retour vers un remodelage plus physiologique).

Le regard rhumatologique : densitométrie trompeuse, fractures hétérogènes
Le dialogue avec Alexandre MERCIER (rhumatologue, Lyon) renforce un message clé pour l’endocrinologue : penser à l’hypoparathyroïdie devant des tableaux “fibromyalgie-like” (douleurs, fatigue, plainte cognitive) et ne pas oublier les réflexes simples : calcium (± ionisé), phosphate, PTH, magnésium (avec le clin d’œil aux hypomagnésémies sous IPP qui miment une hypoPTH).

Sur l’os :

• turnover bas (P1NP/CTX diminués)
• DMO souvent augmentée au rachis → fausse rassurance
• micro-architecture parfois “améliorée” sur biopsies (trabéculaire et cortical), mais cela ne répond pas à la question clinique : le risque fracturaire.

Et là, les données sont nuancées : globalement pas d’explosion de fractures dans toutes les hypoPTH, mais signal d’augmentation des fractures vertébrales dans les formes non chirurgicales, et un point d’attention : le statut ménopausique. Après la ménopause (et après 50 ans chez l’homme), le remodelage remonte et la fragilité peut réapparaître, comme si la "protection" liée au bas turnover avait une date de péremption.

Le passage le plus marquant, vu du soin endocrinologique, est celui de l’expérience de terrain au long cours avec le tériparatide hors AMM dans l’hypoparathyroïdie, avant l’arrivée des nouvelles molécules.

Le cas emblématique : une jeune femme avec APECED et malabsorption, contrôlée sous tériparatide 20 µg x2/j pendant plusieurs années. Puis survient un tableau douloureux osseux/articulaire avec : marqueurs de remodelage très élevés, scintigraphie montrant une hyperfixation osseuse péri-articulaire intense et bilan inflammatoire négatif. 

L’arrêt du traitement déclenche ensuite une hypocalcémie profonde et prolongée, type “hungry bone syndrome-like”, nécessitant calcium IV à fortes doses. La scintigraphie et les marqueurs se normalisent progressivement. Et surtout des profils similaires auraient été observés chez d’autres patients, même sans malabsorption, suggérant un rôle majeur de la dose et de la durée. Ainsi, avec les analogues de PTH, le suivi osseux ne peut pas être un angle mort. Et la scintigraphie pourrait devenir un outil de vigilance chez certains patients au long cours.

Ostéogenèse imparfaite : l’autre versant des maladies rares de l’os

La session bascule ensuite vers l’ostéogenèse imparfaite (OI), "rare mais la plus fréquente des maladies ostéoconstitutionnelles". Eugénie KOUMAKIS (rhumatologue, Paris) démontre que l’intérêt est double : reconnaître les formes modérées à l’âge adulte, et raisonner le traitement comme une stratégie au long cours dans une pathologie hétérogène.

Classiquement liée à des variants de COL1A1/COL1A2, mais avec 5–15 % de formes non collagéniques : aujourd’hui, on parle d’ostéogenèses imparfaites tant la palette génétique et phénotypique s’est élargie.

Chez l’adulte : ne pas se laisser piéger
Signaux d’alerte : petite taille, sclérotiques bleues, hyperlaxité, entorses, scoliose, atteinte dentaire ou auditive, antécédents familiaux… et densitométrie parfois normale malgré une fragilité réelle.

Les fractures diminuent souvent après l’enfance, puis réaugmentent après 50 ans, notamment chez la femme ménopausée, avec un poids majeur des comorbidités respiratoires, auditives et cardiovasculaires.

Le “cas réel” présenté (femme de 52 ans, OI type 1, fractures vertébrales post-partum, puis cascade périménopausique) illustre la complexité endocrino-os : déficit œstrogénique, OI, puis découverte d’une hyperparathyroïdie primaire au décours d’un traitement par tériparatide. Moralité : chez ces patients, chercher systématiquement les causes aggravantes de haut remodelage (hyperPTH, hyperthyroïdie…) fait partie du traitement.

Panorama thérapeutique : beaucoup d’essais… peu de fractures

• Bisphosphonates : socle historique (fortes données chez l’enfant, effets densitométriques nets ; chez l’adulte effets plus modestes, preuve anti-fracturaire difficile)
• Dénosumab : intérêt dans certaines formes (ex. type VI), mais risque d’hypercalcémie et de rebond chez l’enfant/adulte jeune ; efficacité globale proche des BP sur la DMO
• Tériparatide : gains densitométriques surtout au rachis, particulièrement dans les formes type 1 ; grandes études (type TOPAZ) : signal densitométrique, mais bénéfice anti-fracturaire difficile à démontrer
• Anti-sclérostine : romosozumab (cas cliniques), setrusumab (essais structurés) : résultats attendus/décevants sur certains critères, études pédiatriques en cours
• Autres pistes : voie TGF-β, DKK1, approches bispécifiques… prometteuses mais encore exploratoires

Et, comme souvent en maladies rares, le message de fond revient : l’essentiel du bénéfice vient aussi des "basiques" bien faits : vitamine D (objectif ≥ 30 ng/mL), apports calciques, rééducation, prévention des chutes, orthopédie, prise en charge respiratoire, transition pédiatrie-adulte.

FGF-23 et maladies osseuses rares : des mécanismes aux réflexes diagnostiques

FGF23 élevé : comprendre la “phosphatonine”

Guillaume COURBON (PhD, Lyon) rappelle que le FGF23, hormone produite par l’os (ostéocytes/ostéoblastes matures) et identifiée au début des années 2000, est un régulateur majeur du métabolisme phosphominéral. Il agit surtout sur le rein : il augmente l’excrétion du phosphate (en freinant sa réabsorption) et diminue le calcitriol, complétant ainsi l’action de la PTH et du calcitriol dans une triade indispensable.

Le FGF23 peut s’élever avant l’hypophosphatémie ; on peut donc avoir un FGF23 "inapproprié (trop haut, ou anormalement normal) au regard d’un phosphate déjà bas. Sur le plan pratique, il insiste sur la distinction entre FGF23 intact (bioactif) et FGF23 C-terminal/total (incluant fragments), avec une interprétation toujours contextualisée (fonction rénale, inflammation, carence martiale).

Hypophosphatémie/XLH : les signes cliniques qui doivent alerter

Rose-Marie JAVIER (rhumatologue, Strasbourg) ramène le sujet au lit du patient : des adultes consultent pour lombalgies, myalgies, fatigue, fractures/fissures, parfois avec taille normale, et restent longtemps sans diagnostic faute d’un simple réflexe. Les signaux d’alerte à repérer : pseudofractures/ostéomalacie, entésopathies précoces et volumineuses, canal lombaire (voire cervical) rétréci, ossifications des membranes interosseuses, et surtout une atteinte dentaire (abcès, parodontopathies) très évocatrice.

Elle martèle l’importance d’un bilan phosphocalcique à jeun, et du fait de regarder la phosphatémie, souvent seulement modérément abaissée. L’enquête familiale est fréquemment décisive (adultes identifiés via un enfant), et l’orientation vers les centres experts doit être précoce dès la suspicion.

Autres hypophosphatémies FGF23-dépendantes : dysplasie fibreuse, TIO, fer IV

Roland CHAPURLAT (rhumatologue, Lyon) élargit le spectre des causes FGF23-dépendantes. Dans la dysplasie fibreuse, un “diabète phosphaté” peut majorer fissures, fractures et fatigue ; la phosphatémie fluctuant, il faut documenter la fuite rénale (TmP/GFR) et interpréter un FGF23 élevé ou inadapté.

L’ostéomalacie oncogénique (TIO) est présentée comme un diagnostic de persévérance : douleurs diffuses, faiblesse musculaire, fissures, aggravation progressive, souvent sans facteurs classiques d’ostéoporose ; la tumeur peut être difficile à localiser et nécessite de répéter les investigations, l’imagerie de référence actuelle étant le TEP Ga-68 DOTATOC. Enfin, il rappelle des causes iatrogènes, notamment après fer intraveineux, à garder à l’esprit chez les patients suivis pour carence martiale/inflammation chronique.

Environnement et os

Microbiote intestinal et remodelage osseux

Roland CHAPURLAT (rhumatologue, Lyon) montre pourquoi le microbiote est devenu un “suspect crédible” en ostéoporose : il partage les mêmes déterminants que la fragilité osseuse (IMC, nutrition, activité physique, corticostéroïdes, inflammation, vieillissement… et surtout carence œstrogénique). Les modèles animaux suggèrent un lien avec le remodelage, mais avec une grande variabilité méthodologique (souris “germ-free”, antibiotiques précoces). Le point mécanistique le plus solide est l’axe œstrogènes–perméabilité intestinale–immunité : la carence œstrogénique augmenterait la perméabilité, favoriserait une réponse inflammatoire (balance Th17/Treg, cytokines) et stimulerait la résorption.

Des métabolites bactériens (acides gras à chaîne courte comme le butyrate) pourraient au contraire soutenir l’ostéoformation, et le microbiote pourrait moduler les effets de la PTH selon qu’elle est intermittente ou chronique. Chez l’humain, les données restent surtout associatives : diversité microbienne plus faible et signatures bactériennes particulières chez les sujets à DMO basse/fractures ; lien favorable entre fibres (prébiotiques) et DMO (grandes cohortes). Les essais d’intervention sont rares mais suggèrent, avec certains Lactobacillus, un possible effet préventif de la perte osseuse, surtout en début de ménopause.

Pollution et système squelettique : de la DMO aux fractures

Patrice FARDELLONE (rhumatologue, Amiens) déplace le regard vers un facteur moins intuitif : la pollution comme déterminant osseux. Il insiste sur l’ampleur de la littérature récente, notamment en Asie. Deux familles dominent : métaux lourds et pollution atmosphérique.

Les métaux lourds partagent persistance environnementale, toxicité à faibles doses, bioaccumulation/biomagnification ; dans des analyses populationnelles (type NHANES), plusieurs métaux ressortent, avec un focus sur le cadmium (tabac, industrie, alimentation). Son message marquant : l’exposition alimentaire peut être “sournoise”, y compris chez l’enfant (ex. certains produits chocolatés), et le cadmium combine effets directs (↓ ostéoformation, ↑ ostéoclastogenèse) et indirects via le rein (↓ vitamine D active).

Côté air, les PM2.5/PM10, NOx, SO2, ozone, CO… sont associés à une baisse de DMO et, dans plusieurs grandes bases, à une augmentation du risque de fractures (vertébrales/hanche), avec parfois des synergies entre polluants. Le modèle physiopathologique proposé repose sur deux voies : inflammation systémique et stress oxydatif, qui basculent le couple RANKL/OPG vers la résorption et freinent l’ostéoformation. Point pratique discuté : l’effet osseux est surtout documenté sur des expositions chroniques (années), plus que sur des “pics” aigus.

En filigrane, un message commun : la fragilité osseuse ne se résume pas à l’hormonal et au densitométrique. Le champ s’élargit vers des déterminants "systémiques (immunité, barrière intestinale, inflammation) et "environnementaux" (métaux, particules), avec des preuves humaines encore incomplètes côté microbiote (surtout associations) mais déjà robustes en épidémiologie côté pollution.

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